西湖益联保22版怎么理赔?西湖益联保赔付标准是什么?

2022-07-08 13:19:15 来源:财富头条网

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西湖益联保22版一般可以按照以下方式进行理赔:

1.一站式结算:如果是在杭州市内就医,且是在医保定点医疗机构发生了“大病保险补充医疗保障、医保目录外相关药品、自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障”范围内的医疗费用,则可以直接在医疗机构进行一站式结算报销。而若是在杭州市外就医(含省外),则符合“大病保险补充医疗保障”范围内的医疗费用,也可直接在医疗机构通过基本医保实时刷卡,进行一站式结算报销;

2.如果是不符合一站式结算规定、但是符合理赔条件的医疗费用,那么实行零星报销结算,在符合杭州市基本医保的相关政策规定的前提下,如果被保险人因为特殊原因在杭州市或者异地就医未能及时进行医保联网结算的,则需要在承保保险公司所公布的服务网点专设窗口进行办理,市区执行互通互办,桐庐、建德、淳安三地则需回当地专设窗口办理;

3.属于“大病保险补充医疗保障”范围内的13000至25000之间部分的医疗费用,以及属于“医保目录外相关药品、自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障”范围内针对自费诊疗项目及自费材料的,可采取后台统一取数,事后统计追补报销,且无需被保险人提供报销材料;

4.创新药品、耗材及罕见病专项药品、质子(重离子)理赔:需在“西湖益联保”公众号菜单栏点击“服务中心”,进入“理赔服务”,点击进入“创新药品、耗材费用保障”,根据页面提示上传理赔影响材料(如被保险人身份证件、住院病历/出院小结、病理诊断报告、药品处方、免疫组化/基因检测报告以及其他所需材料)。审核通过后,服务专员会联系被保险人选择领药方式:

如果选择到店自取,则服务专员会和被保险人确认领药地址并发送领药凭证,被保险人需携带好处方、领药凭证以及其他所需材料前往西湖益联保指定的药店进行领取;

西湖益联保的赔付标准是:

1、大病保险补充医疗费用保障,指的是在医保定点医疗机构住院或规定病种门诊诊疗期间,发生符合医保目录内自付费用、乙类自理费用以及浙江省大病保险特殊药品费用、PET-CT费用,扣除医保报销的费用,起付线和大病保险起付线一致,可报销80%,保额是120万;

2、医保外药品、诊疗项目、材料补充医疗费用保障,扣除0.7万免赔额后,医保外药品费用0.7万至3万部分可报销65%,3万以上部分可报销75%,保额是100万;医保外诊疗项目、材料补充医疗费用可报销50%,保额是20万;

3、特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗费用保障,其中特定肿瘤危重症创新药品和耗材是1万免赔,报销60%,保额是50万;质子重离子治疗费用是0免赔,报销50%,保额是15万。总的限额是65万;

4、罕见病专项药品医疗费用保障,扣除1万免赔额后可报销60%,限额10万。

责任编辑:ERM523

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